EsSalud permite solicitar el reembolso de ciertos gastos médicos cuando no fue posible atenderse dentro de la red del seguro social. Hay diferentes tipos de reembolso: por medicamentos comprados fuera de EsSalud, por cirugías en clínicas privadas cuando la espera en EsSalud superaba los 30 días, y por subsidios económicos que el empleador pagó al trabajador (maternidad, incapacidad) y luego solicita a EsSalud. Cada modalidad tiene sus propios requisitos y plazos.
Tipo 1: Reembolso por medicamentos y materiales
Cuando EsSalud no tiene disponible en farmacia el medicamento prescrito y el asegurado tiene que comprarlo en una farmacia particular, puede solicitar el reembolso.
- Plazo para solicitar: dentro de los 30 días hábiles después de la compra (para atención ambulatoria) o 30 días hábiles después del egreso (si fue hospitalización)
- Documentos necesarios: receta médica original emitida por médico de EsSalud, factura o boleta de la farmacia donde compró el medicamento, DNI del asegurado
- Condición: el medicamento debe estar en el petitorio de EsSalud y la farmacia de EsSalud debe haber estado desabastecida. No se reembolsan medicamentos que EsSalud no tiene en su formulario.
Tipo 2: Reembolso por cirugía en clínica privada
EsSalud tiene un programa de reembolso para asegurados que están en lista de espera quirúrgica por 30 días o más. En ese caso, el asegurado puede operarse en una clínica particular convenida con EsSalud y luego solicitar el reembolso.
- Requisito previo: debe acreditar que lleva más de 30 días en lista de espera quirúrgica de EsSalud
- Clínicas aceptadas: la clínica debe tener convenio con EsSalud para este programa. Consulta en tu establecimiento de referencia qué clínicas están en el listado
- Proceso: la clínica emite la epicrisis post-cirugía y EsSalud hace el reembolso en un promedio de 12 días
Tipo 3: Reembolso de subsidios económicos (para empleadores)
Cuando un trabajador recibe un subsidio de EsSalud (por incapacidad temporal, maternidad, lactancia), el empleador adelanta el pago al trabajador y luego solicita a EsSalud el reembolso de ese dinero. El proceso es a cargo del empleador, no del trabajador directamente.
- Plazo para solicitar: el empleador tiene hasta 6 meses después de que termina el período de subsidio para solicitar el reembolso a EsSalud
- Formulario: Formulario 1040, disponible en el portal VIVA de EsSalud (viva.essalud.gob.pe)
- Documentos: Formulario 1040 firmado, CITT (Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo) y DNI del trabajador
- Canal: Plataforma VIVA (proceso digital)
Cómo presentar la solicitud de reembolso
Vía presencial
Acude a la Unidad de Prestaciones Económicas (UPE) del hospital o clínica de EsSalud asignado a tu centro laboral o al más cercano a tu domicilio. Presenta los documentos originales junto con copias. El personal de la UPE revisa los documentos y registra la solicitud.
Vía virtual (Plataforma VIVA)
Para subsidios económicos, el empleador puede gestionar todo digitalmente en viva.essalud.gob.pe sin ir a ninguna oficina. La plataforma permite validar el CITT y solicitar el reembolso del subsidio.
Plazos de procesamiento de EsSalud
- Reembolso de medicamentos: 30 días hábiles desde la presentación completa de la solicitud
- Reembolso de cirugía en clínica: 12 días promedio desde que la clínica presenta la epicrisis
- Reembolso de subsidios al empleador: hasta 30 días hábiles desde la solicitud completa
Qué guardar desde el primer día
La mayoría de reembolsos se pierden por papeles, no por criterio médico. Desde el momento en que compras el medicamento o entras a la clínica, junta y guarda lo siguiente, porque después cuesta mucho reconstruirlo: la receta original firmada y sellada por el médico de EsSalud, el comprobante de pago a tu nombre —boleta o factura, no un simple tíquet de caja—, el documento que acredite que el medicamento no estaba disponible en la farmacia del centro asistencial, y la historia o el informe médico que sustente la indicación.
Ojo con un detalle que arruina expedientes completos: el comprobante debe estar a nombre del asegurado o de quien pagó acreditando el vínculo, y con el RUC de la farmacia o clínica visible. Si la boleta sale a nombre de un familiar sin explicación, el expediente se observa.
Haz una copia digital de todo antes de presentarlo. Si el trámite lo llevas por la plataforma VIVA necesitarás los archivos escaneados de todas formas, y si lo presentas en ventanilla te van a quedar solo los cargos sellados: tener el respaldo propio es lo que te permite reclamar si el expediente se traspapela.
Razones comunes por las que se rechaza el reembolso
- El medicamento comprado no está en el petitorio de EsSalud
- La receta médica no fue emitida por médico de EsSalud
- Documentos incompletos o sin firma del médico tratante
- La solicitud se presentó fuera del plazo de 30 días hábiles
- El asegurado no contaba con acreditación activa al momento de la atención
Preguntas frecuentes
¿Puedo solicitar el reembolso si me operé de emergencia en una clínica sin el proceso previo?
En principio, el reembolso por cirugía en clínica privada requiere estar en lista de espera de EsSalud por 30+ días. Las emergencias tienen una lógica diferente: si te atendiste de emergencia en una clínica privada sin poder ir a EsSalud, el reembolso es más complejo y requiere demostrar que la situación era urgente e impostergable. Consulta directamente con la UPE de tu hospital de EsSalud.
Para las prestaciones económicas (subsidios por maternidad e incapacidad), revisa prestaciones económicas EsSalud. Para calcular el subsidio por maternidad, visita cólculo subsidio maternidad EsSalud.